پیشنهادات و شکایات
[
برگشت به فرم
]
-
مشخصات فردی
1
نام
2
نام خانوادگی
3
شماره تلفن همراه
-
پیشنهادات /شکایات
4
نام بخش مربوطه
5
حیطه پیشنهاد/شکایت
یکی از گزینهها را انتخاب کنید:
پزشکی
پرستاری
پشتیبانی
6
شرح پیشنهاد/شکایت
7
تاریخ دریافت خدمت
تاریخ شمسى: